실손보험 한방 치과 치료 대상별 보상범위 알아보기

실손보험은 치료를 목적으로 의료행위를 받고 지불한 비용을 돌려주는 보험으로, 한방에서의 한약치료, 치과치료, 치질, 치핵, 치루등의 보장은 실손보험 가입시기에 따라 보장여부가 달라집니다. 오늘은 실손보험으로 보장이 되는 항목과 안 되는 항목등 궁금했던 내용들에 대해서 알아보겠습니다. 

 

 

1. 한방치료(한방병원/한의원)

보상이 되는 가입기간

• 2008년 6월까지 - 질병 상해 입원의료비에서 보상이 되며, 질병 상해 통원의료비에서는 보상이 되지 않습니다.
• 2009년 10월 1일부터(2세대 실손보험 시작일) -  질병 상해 입원 통원의료비에 대해 '급여'항목에서 보상이 되며, 비급여 항목에서는 보상이 되지 않습니다.
• 2017년 4월 1일(3세대 실손보험 시작일) 이후 한방병원 내 양방치료 급여와 비급여에서도 보상이 됩니다.

 

상해의료비 -  2009년 7월까지 가입가능했던 특약이며, 상해로 인해 한약으로 치료를 받는 경우 보장을 받을 수 있습니다.

예시)

계단을 내려가다가 혹은 스키장에서 다리를 접질려서 침을 맞고 한약으로 치료를 할 때 치료를 목적으로 한약을 복용한 것이 되므로 한약에 대해서 보상을 받을 수 있습니다.(진단서에 한약으로 치료를 해야 하는 이유가 있으면 보상 가능합니다)

2. 치과치료 

2세대 실손보험 보장 시작일인 2009년 10월 1일 이후 가입 - 치아질환(K00~K08)은 질병 상해 입원 통원의료비에 대해 '급여'항목에서는 보상이 되나 비급여 항목에서는 보상이 되지 않습니다. 구강·턱 질환(K09~K14)은 급여, 비급여 모두 보상이 됩니다.

 

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3. 접촉사고로 인한 교통사고 보상

교통사고로로 인해 사고가 났을 때 피해자의 치료비등은 가해자가 가입한 보험사에서 지급을 합니다. 그래서 피해자 입장에서는 추후 합병증을 고려해 충분히 치료받고 보상도 받기를 원합니다.

 

 

 

이런 경우 가해자 측 보험사로부터 병원비 전액을 보상받았다 하더라도 1세대 실손보험인 2009년 7월 31일 이전에 가입해 놓은 실손보험이 있는 분들은 가해자 측 보험사가 지불한 병원비의 50%를 중복보상으로 되돌려 받을 수 있습니다.

 

4. 직장/항문(치질)

2세대 실손보험 보장 시작일인 2009년 10월 1일 이후 가입 - 직장 항문질환 (I84, K60~62, K64) 급여에서만 보상이 됩니다.

 

5. 성병 정신질환 보상 확대

성병 - 2009년 10월 1일 이후 가입부터 급여, 비급여 모두 보상

일부 정신질환(급여만 보상) - 2016년 1월 1일 가입부터  기억상실, 편집증, 우울증, 조울증, 공황장애, 외상 후 스트레스장애, ADHD, 틱장애 등등으로 치료를 받는 경우 보상이 가능합니다. (보상 대상 질병코드 F04~09, F20~29, F30~39, F40~48, F90~98)

 

6. 혼동하기 쉬운 실손의료보험 보장항목 주요 사례

분류	보장되는 항목	보장 되지 않는 항목
재료대	인공장기 등 신체에 이식되어 기능을 대신하는 진료재료	의치, 의수족, 의안, 안경, 콘텍트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 하악전방유도 장치 등
건강검진	검진결과 이상 소견에 다른추가검사, 건강검진 중 대장·위 용종제거술	단순 건강검진
유방수술	유방암 환자의 유방재건술	이모개선 목적 유방확대 및 축소술
쌍꺼풀수술	안검하수, 안검내반 치료를 위한 시력개선 목적의 쌍꺼풀수술	외모개선 목적의 쌍꺼풀 수술
치과치료	구강 턱 질환(K09~K14) / 치아질환(K00~K08)	치아 질환(K00~K008)의 비급여
한방치료	급여·한방병원에서 양방 검사비(MRI 등)는 비급여도 보장	비급여
항문질환	급여·직장·항문질환(I84, K60~K62, K64)	비급여·직장·항문질환(I84, K60~K62, K64)
비뇨기계질환	요실금(N39.3, N39.4, R32)외 대부분 비뇨기계 장애	요실금(N39.3, N39.4, R32)
수면무호흡증	수면무호흡증(G47.3)	단순 코골음
모반, 점 등	선천성 비신생물성 모반(Q82.5)·태아 때 가입한 경우에 한함	모반, 점, 주근깨, 사마귀 등
화상치료	화상의 소독 등 병원 진료 의료비 및 의사의 처방을 받아 구이한 의약품	의사의 처방 없이 구입한 피부재생 크림(화상 치료 연고)등 의약약품
호르몬	진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여(급여의료비)	성장촉진 호르몬 투여

또 다른 보상이 되는 질환

상해 - 천재지변, 디스크

질병 - 요로감염, 알츠하이머, 혈관성치매, 기타 상세불명의 치매

 

해외에서 치료받은 진료비 실손보험에서 보상 가능한가요?

2009년 7월까지 가입되어 있는 실손에서 40% 보상 가능합니다. 

 

 

 

보상하지 않는 질환

• 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증
• 임신, 출산(제왕절개포함), 산후기로 입원한 경우
• 선천성 뇌질환(Q00~04)
• 비만(E66)
• 비응급환자의 응급실 보장 제외

 

병원치료를 받았음에도 실손보험으로 보상이 어려운 경우 대략 난감일 때가 많습니다. 차후에도 보상에 대하여 변경사항이 있는 경우 계속 글 수정을 통해 정보제공 하도록 하겠습니다. 

 

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